Erişkin Kalp Hastalıkları

Koroner Arter Hastalığı

Koroner arter hastalığında, kalbin yüzeyindeki kalp kasına gerekli oksijen ve besin maddelerini taşıyan damarlar (arterler) etkilenir.
Yaşlılık ve diğer birçok faktör, yumuşak ve esnek olan bu damarların sertleşmesine neden olur. Bunlar zamanla damar içine doğru büyür ve “plak” adını alırlar. Yeteri kadar büyümüş olan bu plaklar zamanla koroner arter kan akımını engeller. Ayrıca plaklar düz ve pütürsüz olan damar yüzeyini bozup, pürüzlü bir hal almasına neden olurlar. Bu pürüzlü yüzeyler pıhtı oluşumuna; bu pıhtılar ise zamanla kan akımını tamamen engelleyip aniden damarın tıkanmasına neden olabilir.

Koroner arter hastalığında daralmış olan koroner arterlerde kalp kasına gelen kan miktarı azalır. Yorgunluk, göğüste gerginlik, bası hissi, yanma, genellikle sol kola vuran ağrı, çeneye doğru yayılan ağrı şeklinde şikayetler, azalmış olan kan akımının göstergeleridir. Egzersiz ve stres gibi kalbin kan ihtiyacını arttıran durumlar bu şikayetleri başlatabilir ve dinlenildiğinde genellikle geçer.

Eğer koroner arter aniden tıkanır ise, kalbin o bölgesine kan akımı tamamen kesilir. Bu durumda bir miktar kalp kası kalıcı olarak zarara uğrar. Bu durum çoğunlukla geçmeyip uzun süre devam eden göğüs ağrısı ile birlikte olur ve miyokard enfarktüsü veya kalp krizi olarak adlandırılır. Enfarktüste kalp kası, skar dokusu adı verilen ve kasılma kabiliyeti olmayan bir doku şeklinde iyileşir. Eğer skar dokusu küçük ise iyileşme çabuk olur; geniş ise kalbin kanı pompalama kabiliyeti etkilenir, kalbin çalışma gücü azalır.

Koroner arterlerde daralmaya neden olan plaklar genellikle arterin belli bir bölgesinde bulunur. Daralmış kısmın ilerisinde genellikle damar çapı normaldir. Koroner arter hastalığı bir veya iki damarı kapsıyor ise, darlık cerrahi işlem gerektirmeden genişletme ile açılabilir. Bu da küçük bir balon yardımı ile gerçekleştirilir. Bu işlemin ismi balon anjioplasti (PTCA)’ dir. Eğer koroner arter hastalığı birçok damarı kapsıyor ve komplike ise, koroner arter by-pass cerrahisi gerekir. Bu ameliyatla, daralmış damarlara kan sağlayan yeni damarlar eklenir.
Kapak Hastalıkları


Kalpte 4 adet kapak bulunur. Yaşamın herhangi bir döneminde, çeşitli sebeplere bağlı olarak, bu kapakların bir veya birden fazlasında sorun çıkabilir. Bu hastalığın sebepleri ise doğumsal veya kalıtsal olabilir. En fazla etkilenen kapaklar aort ve mitral kapaktır. Ancak üçüncü olarak triküspit kapak da etkilenerek sorun çıkarabilir. Kapakla ilgili rahatsızlık, kapağın daralması sonucu kan akımının azalması veya yetmezliği sonucu kanın geriye kaçması durumudur. Darlık veya yetmezlik tek tek görülebileceği gibi, her ikisi birden de meydana gelebilir.

Kalp kapaklarında görülen bu rahatsızlık kalbin yükünü daha fazla arttıracağı için, uzun sürmesi halinde kalbin yapısında geri dönüşü zor bozukluklara neden olabilir.
Damar Hastalıkları
Anevrizma : Anevrizma, büyük damarların balonlaşması anlamına gelmektedir ve hayati tehdit oluşturur. Bu balonlaşma hemen kalp çıkımında (göğüs boşluğunda) olabildiği gibi, karın boşluğunda da olabilir. 4 cm.’nin üzerindeyse mutlaka ameliyat edilmelidir.

Karotis :
Beyni besleyen boyun damarlarındaki darlık anlamına gelen karotis hastalığı; kalp hastalarında sıklıkla görülmektedir. Bu damarlar elde uyuşma, baş dönmesi, felç, hatta ölüme yol açabilir. Kalp ameliyatı olacak her hasta ameliyat öncesinde bu yönden kontrol edilmekte ve gerekirse ameliyat edilmektedir.
Ateroskleroz (Bacak damarlarında tıkanıklık) : Sistemik bir hastalık olan ateroskleroz (damar tıkanıklığı), koroner damarları olduğu gibi bacak damarlarını da etkileyerek ağrı, yürüme güçlüğü gibi şikayetlere yol açabilir. Eğer hastanın yürüme mesafesi 50 metrenin altına düşmüş ise, periferik by-pass adı verilen cerrahi girişim uygulanmalıdır.

Ritim Bozuklukları (Atriyal Fibrilasyon) : Kalbimiz dört odacığa bölünmüştür. Üstten alta doğru bölündüğünde, kalbimizin iki yarısından her birindeki odacıklar, üst (atriyum – kulakçık) ve alt odalar (ventikül – karıncık) olacak şekilde iki bitişik pompa oluştururlar. Tek bir kalp atışı sırasında pompalar iki aşamalı bir devirde işlerler. Önce, daha küçük atryumlar (kulakçıklar) kasılır ve gevşemiş ventrikülleri kanla doldurur. Yarım saniye sonra, kuvvetli ventriküller (karıncıklar) kasılır ve atriyumlar gevşeyip dolarken, kanı vücut dolaşımına verirler. Etkili kan dolaşımı için bu çekme ve pompalama sisteminin ritmik uyum içinde çalışması gerekir. Buna ek olarak etkili bir kan dolaşımı için vücut dinlenmedeyken normal bir kalpte dakikada 60 ile 100 atış olan düzgün bir kalp hızı kontolüne ihtiyaç vardır. Bu iki faktörün düzenlenmesi kalbin elektriksel sistemi tarafından oluşturulur. Her kalp atışı normalde sinüs düğümleri denilen özelleşmiş bir grup hücreden kaynaklanır. Üst sağ atriyumda yer alan sinüs düğümü kalbinizin doğal kalp pilidir (pacemaker). Kalp atışlarını başlatan elektriksel uyarıları kendiliğinden üretme yeteneği vardır. Normal kalp ritmi “sinüs ritmi” diye adlandırılır.

Kalp aritmileri kalbin elektriksel sisteminde kusurlar oluşmasının herhangi bir aşamasında oluşabilir. Aritmileri nereden kaynaklandıklarına (atriyumlar veya ventriküller) veya sebep oldukları kalp atış hızına bağlı olarak sınıflandırırız. Taşikardi – dakikada 100 atıştan daha fazla – hızlı kalp atışına karşılık gelir. Barikardi yavaş – dinlenmede dakikada 60 atıştan daha az – kalp atışına karşılık gelir. Her taşikardi veya barikardi bir hastalığı belirtmez. Mesela bir egzersiz sırasında kalp dokulara oksijence zengin kan sağlamak için hızını arttırırken sinüs taşikardisi oluşturması normaldir. Atletlerin kalpleri çok verimli çalıştığından kalp atışları dinlenmede dakikada 60 atışın altındadır.

Atriyal fibrilasyon, atriyum odacıklarının hızlı ve düzensiz atışıdır ve en yaygın görülen aritmidir. Atriyal fibrilasyon oluşma riski başlıca 65’ten sonra yaşlandıkça kalbinizin işlevlerini etkileyebilecek normal aşınma ve eskimeye bağlı olarak artış gösterir. Atriyal fibrilasyon sırasında atriyumların elektriksel faaliyeti uyumsuz hale gelir. Atriyumlar o kadar süratli çarpar ki, – dakikada 300 ile 400 atışa ulaşacak kadar hızlı – titremeye başlarlar (fibrilasyon). Elektriksel dalgalarda da, sakin bir gölete bir avuç çakıl taşı attığınızda oluşan durum gibi aynı düzensiz faaliyet vardır. Kalbin kulakçıklarındaki elektrik karmaşası, karıncıkların da düzensiz çalışmasına yol açar. Bu nedenle nabız bazen hızlı, bazen yavaş, bazı atımlarda dolgun, bazı atımlarda da zayıftır.

Atriyal fibrilasyon klinikte en sık karşılaşılan ritim bozukluklarındandır. Romatizmal kalp hastalığı, hipertansiyon, kalp yetersizliği gibi yapısal kalp hastalıkları atriyal fibrilasyon gelişimi için önemli birer risk faktörüdür. Atriyal fibrilasyon yaşam kalitesini düşüren semptomlarının yanı sıra, sistemik emboli, hemodinamik bozukluk, taşikardiye bağlı miyopati gibi komplikasyonlara yol açmaktadır.

Atriyal fibrilasyonlu hastalarda sinüs ritminin sağlanmasının üç yolu vardır:

İlaç tedavisiyle; Bir grup ilaçlar özellikle yeni atriyal fibrilasyona girmiş hastalarda sinüs ritminin tekrar temininde başarılıdır. Başarı oranı AF süresinin uzunluğuyla ve eşlik eden ek bir kalp rahatsızlığının varlığıyla azalır.

Anjiyografik yollarla; kalpte belli ileti yollarının anjioda “kateter ablasyon” denilen bir yöntemle etkisiz hale getirilmesi ve erken yakalanmış AF olgularında özellikle eşlik eden başka bir kalp hastalığı yoksa denenebilir.

Ameliyatla; ritim bozukluğuna yol açan kalp ileti sistemi etkisiz hale getirilerek normal sinüs ritmi tesis edilir.

Erişkin Kalp Hastalıklarının Tanısı

EKG : Kalp elektrosu ile tek başına kalp damar hastalığına tanı konulamaz. Ancak acil durumlarda kalp krizi teşhisinde önemli rol oynadığı durumlar vardır

Ekokardiyografi (EKO) : İnsan kalbinin yapısı, boşluklarının çapları, kalp adalesinin çalışma kapasitesi ve özellikle kalp kapaklarının yapısı ve işlevlerini, ses dalgası yöntemi ile canlı görüntüye çevrilen tekniğe ekokardiografi (EKO) adı verilir. Bu test için hiçbir ön hazırlık veya açlık gerekmez ve kısa süre içinde tüm test tamamlanabilir. Eğer hastanın şikayetleri sürerken yapılırsa, kalp krizi şüphesinde %100 tanı koydurucu olduğu durumlar vardır.

Eforlu EKG testi:  Efor testi acil durumlarda değil daha çok kalp damarlarındaki yavaş oluşan ciddi darlıklarda ileri tetkik gerekip gerekmediğini anlamak için yol göstericidir.Kalp damarlarının darlığında şüphelenilen hastanın, yürüme bandı üzerinde hızlı tempoda yürütülmesi esnasında sürekli olarak kalp elektrokardiyografisinin çekilmesi ´efor testi´ olarak adlandırılır.
Stres Ekokardiyografisi: Bazı özel durumlarda kalbin ultrasonografik incelemesi (EKO), efor testinden hemen önce ve hemen sonra alınarak, kalp hastalığı teşhisinin doğruluk payı, normal efor testine göre daha da artmış hale getirilir.
Koroner (Bilgisayarlı Tomografi) BT  : Hastanın damar yolundan opak madde verilerek kalp damarlarının görüntülenmesi yöntemidir. Koroner BT yöntemi koroner damar içini ve damardaki plakların birlikte görüntülenmesini sağlayarak koroner arter hastalığı varlığı, yaygınlığı, ciddiyeti ve yapılacak tedavi planı konusunda önemli katkılar sağlamaktadır. Yakınması olmayan ancak koroner arter hastalığı için yüksek risk grubunda olanlarda ve şikayeti olup bilinen veya bilinmeyen kalp damar hastalığı varlığının saptanmasında önemli katkılar sağlayabilir.
Kardiyak MR :  Kalp zarının, kalp odacıkları ve kapaklarının, kalp adalesinin ve kalpten çıkan çıkan büyük atardamarların yapısını ve bazı kalp hastalıklarını (daralma, genişleme, kireçlenme gibi) son derece kolay ve hastaya zarar vermeyen bir şekilde ortaya koyan görüntüleme yöntemidir. İşlem süresi 15 dk civarındadır ve herhangi bir ön hazırlık gerektirmez.
Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi (Talyum Testi): Kalbi besleyen damarlarda herhangi bir tıkanıklık veya darlık olup olmadığının araştırılmasında, efor testine göre daha duyarlı bir yöntemdir. Damar yolu ile verilen ve radyoaktif bir madde olan Talyum ile istirahat sırasında ve eforda kalp kasının kanlaması (veya beslenmesi) incelenir. Testin aç olarak yapılması gereklidir.
Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) : Kalp krizi geçirmiş olan hastalarda kalp krizi bölgesinde canlı doku olup olmadığını gösteren en değerli tetkiktir. Hastanın tedavisinde ameliyat veya perkütan koroner girişim kararında önemli rol oynar.

Koroner Anjiyografi : Kalbin yapısının, kalp odacıkları ve büyük damarlardaki basınç değerlerinin, kalp kapakçıklarındaki darlık ve yetersizliklerin ve özellikle kalp damarlarında daralma veya tıkanıklık olup olmadığının kesin olarak gözlenebilmesi kalp kataterizasyonu ve koroner anjiografi sayesinde mümkün olmaktadır. Bu teknoloji sayesinde kalp damarlarının her birinin farklı açılardan ayrı ayrı radyolojik fotoğrafları çekilir. İşlem süresi genellikle 10-20 dk arasındadır ve işlemden sonra 4-6 saatlik yatak istirahatı gerekmektedir. Kasık atar damarından lokal anestezi altında kalbe kadar ilerletilen bir katater yardımı ile yapılır. Kalp katateri sırasında kalbin içindeki basınçlar ölçülür ve aynı zamanda sol kalp boşluğuna ´boyalı madde´ verilerek kalbin kasılma işlevi de incelenir.

Erişkin Kalp Hastalıklarının Tedavisi

Kalp damar hastalığı teşhisi konan hastalara 3 farklı tedavi seçeneği uygunabilir. Bunlar ilaç tedavisi, perkütan koroner girişimler, ve açık kalp ameliyatıdır. Bunların içersinden en uygun tedavi şekli hastanın ve hastalığın durumuna göre hasta ve doktor birlikte karar verirler.

İlaç tedavisi : Kalp damar hastalığı teşhis edilmemiş (birincil koruma) ve edilmiş (ikincil koruma) hastalarda ilaç tedavisi farklılık gösterir. Her kalp damar hastası her gün 100-300 mg aspirin kullanmalıdır. Her sağlıklı bireyin aspirin kullanılması önerilmez. Sağlıklı bireylerde 10 yıllık kalp krizi geçirme olasılığı %6 üzerinde çıkan kişilere de aspirin önerilir. Yine birincil korumada hastaların şeker ve tansiyon ilaçlarını düzenli kullanmaları önemlidir. Birincil ve ikincil korumada kolesterol ilaçlarının başlama kriterleri farklıdır. Diğer kullanılan ilaç grupları hemen hemen aynıdır.

Perkütan Koroner Girişimler (PCI) (Koroner Anjiyoplasti ve Stent) : Kalp damarlarındaki yerel daralmaların cerrahi olmayan bir yol ile açılması işlemine koroner anjiyoplasti adı verilir (balonla damar açılması). Kasık atardamarından girilerek, kalbin damarlarına doğru itilip buraya yerleştirilen ´kılavuz tel´ aracılığı ile sönük durumdaki balon bu kılavuz tel üzerinden kaydırılarak darlığın olduğu bölgeye yerleştirilir ve dışarıdan verilen basınçla şişirilip (yaklaşık 3 cm boyunda ve 3-4 mm eninde) kalp damarı kalınlığı açılmış olur. Bazı durumlarda bu balon üzerine önceden yerleştirilmiş bir metal kafes (stent) damar içinde kalıcı bir bırakılarak damarın yeniden daralma ihtimali azaltılmış olur.

Her kalp damar darlığı bu yöntemle açılmaya aday değildir. Bazı hastalar için bypass ameliyatı, bazı hastalar için de kalp ilaçları en etkin ve emniyetli tedavi şekli olabilir; bu kararı ancak ilgili uzmanlar verir.

Bypass Cerrahisi : Kalp hastalığınızın derecesini saptamak üzere doktorunuz bir dizin testin yapılmasını isteyebilir. Büyük olasılıkla kardiyak kateterizasyon ile birlikte koroner anjiyografi gerekecektir. Bu girişimler ile kalbinizin durumuna dair röntgen görüntüleri alınır. Arterlerinizin tıkanma derecesine bağlı olarak doktorunuz koroner arter bypass girişimini önerebilir. Bu girişim, kalp kasının beslenmesini sağlayan kan akımını düzeltir ve sizi tekrar sağlıklı bir kalbe kavuşturur. Koroner Bypass kalbiniz ve hayatınız için ikinci bir şans demektir.
 

 

 

Endoskopik Cerrahi : Minimal invaziv bir teknik olan endoskopik cerrahide özel endoskopik cihazlar ile göğüs bölgesine açılan küçük kesilerin içerisinden açık kalp operasyonları gerçekleştirilebilmektedir. Cerrahi enstrümanlar tamamen cerrahın manuel kontrolündedir, cerrahi alanın görüntülenmesi için endoskopik kamera kullanılabilir. Açık kalp cerrahisi işlemleri için kasık bölgesindeki damarlar kullanılarak kalp akciğer makinası desteği sağlanmaktadır. Bu yöntem de daha küçük kesiler ile göğüs kemiği açılmadan açık cerrahideki yapılan operasyonun aynısı gerçekleştirilebilmektedir. Bu nedenle ameliyat sonrası hareket serbestliği ve yara iyileşmesi daha konforludur. Hastaların ameliyat sonrası daha erken dönemde iş yaşamına ve aktif hayata dönmeleri mümkün olabilmektedir. Ancak endoskopik tekniğin uygulanabilmesi için göğüs duvarı yapısının ve kalpteki anotominin uygun olmaıs gerekmektedir. Endoskopik yöntem ile koroner bypass işlemi kapak tamirleri, kapak değişim işlemleri, kalp deliklerinin kapatılması ve ritm tedavisi için ablasyon işlemleri uygulanabilmektedir.

Robotik Cerrahi : Robotik cerrahinin endoskopik cerrahiden temel farkı cerrahi enstrumanın cerrahın uzaktan kontrolü altında robotun manipulasyonunda olmasıdır. Bu yöntemin temel avantajı çok küçük delikler ile yapılan işlem sırasında geniş bir hareket kabiliyeti sağlaması ve kompleks ameliyatların yapılabilmesine olanak sağlamasıdır. Robotik cerrahi ilk olarak 1980’li yılların sonunda Amerikan Uzay Dairesi (NASA) tarafından tasarlanmış ve asıl amaç yaralanmış olan askerlere uzaktan müdahale etmek üzere dizayn edilmiştir (telesurgery-telemanuplasyon). Daha sonra bu çalışma ekibinin endoskopik cerrahi ile ilgilenen bilim adamlarınca ortaklaşa çalışmaları sonunda pek çok ilerlemeler kaydedilmiş ve AESOP, Zeus (Computer Motion Inc., Santa Barbara, CA) ve Da Vinci (Intuitive Surgical Inc., Mountain View, CA) gibi cerrahi sistemler üretilmiştir. Bu sistemler pek çok cerrahi disiplinde safra kesesi, prostat, böbrek, kadın hastalıkları ve son olarak da kalp hastalıklarında tedavi amaçlı olarak kullanılır olmuştur.

Robotik kalp cerrahisi ile ilgili ilk klinik sonuçlar 1990’lı yıllarda alınmıştır ve 2000’li yıllardan sonrada çok hızlı bir şekilde artmıştır. Robotik kalp cerrahisinde şu ana kadar ki en geniş operasyon serisi Amerika Birleşik Devletlerinde East Carolina Universitesinde gerçekleştirilmiştir. Bu merkezde 2000 ile 2006 yılları arasındaki yapılan çalışmada bu yöntem ile 300 kadar hastaya mitral kapak müdahalesi yapılmıştır. Bu çalışmada hastaların ortalama hastanede kalış süreleri ortalama 5 gün olarak tespit edilmiştir. Koroner bypass operasyonlarında ise tek merkezli en büyük çalışmada toplam 150 hasta robotik destekli olarak ameliyat edilmiştir, bu hastaların ameliyattan 3 ay sonra yapılan kontrol bilgisayarlı tomografik anjiografilerinde bypass damarlarının açık durumda olduğu gözlenmiştir. Koroner bypass cerrahisi ile ilgili olarak en büyük çok merkezli çalışma ise 2006 yılında rapor edilmiştir. Bu çalışmaya dünyanın değişik merkezlerinden 12 hastane katılmış, 98 hasta opere edilmiş ve erken dönem sonuçları çok başarılı bulunmuştur.

Robotik kalp cerrahisi hastalara küçük kesi, iyi kozmetik görünüm, çabuk yara iyileşmesi, erken mobilizasyon ve erken normal hayata dönüşün yanında aynı zamanda çok iyi damar açıklık oranları ve cerrahi başarı oranları sağlayabilmektedir.