Epilepsi Cerrahisi

Son yillarda içerisinde epilepsi cerrahisi uygulayan epilepsi merkezlerinin sayisi belirgin derecede artmistir. EEG/video incelemeleri, MR görüntüleme, PET ve SPECT gibi teknolojideki gelismeler, epileptojenik alanin daha kesin tanimlanmasi ve cerrahi adaylarin daha iyi belirlenmesinde önemli katkilari olmustur. Bu sayede cerrahi tedavinin basarisi da artmistir. Yalnizca 1986-1991 yillari arasinda yapilan cerrahi sayisi 1986’ya kadar yapilan toplam sayidan daha fazladir. Teknolojideki gelismelerin olumlu etkisinden daha önemlisi, epilepsi cerrahisinin multidisipliner bir ekiple yürütülmesi gereginin anlasilmis olmasidir.

Epilepsi cerrahisi, ilaça dirençli nöbetleri olan hasta grubunda uygulanir. Bu epilepsi grubu, hastalarin yaklasik % 20’sini olusturmaktadir. Bu hastalar siklikla birden çok sayida antiepileptik ilaci yüksek dozda kullanmak zorunda olup; gerek devam eden nöbetleri, gerekse yüksek dozdaki ilaçlarin yan etkileri nedeniyle, düsük yasam kalitesine sahipdir. Cerrahi tedavi ile nöbetler ya tamamen ortadan kalkmakta ya da nöbetlerin siklik ve siddetinde önemli derecede azalma saglanmaktadir.

Fokal rezeksiyon, korpus kallozotomi ve hemisferektomi olmak üzere 3 tip epilepsi cerrahi yöntemi yaygin olarak kullanilmaktadir. Bu yöntemler parsiyel veya multifokal epilepsili hastalarda uygulanmaktadir. Idiopatik, primer jeneralize epilepsili hastalarda uygulanmaz. Tani ve cerrahi teknikler farkli merkezlerde farkli sekillerde uygulaniyor olsa da , etkinlikleri önemli derecede degisiklik göstermemektedir.

Son 10 yil içerisinde epilepsinin cerrahi tedavisindeki gelismelere ragmen, bu hastalarin cerrahi öncesi incelemesinde standart bir yöntem bulunmamaktadir. Her epilepsi merkezi doktorlarinin bireysel tecrübeleri ve hastanelerinin olanaklarina dayanan programlar dahilinde farkli seçme kriterleri, inceleme teknikleri ve cerrahi yaklasimlar uygulamaktadir. Cerahi öncesi hastalarin incelenmesi bir ekip isidir. Incelemenin amaci her hasta için en uygun cerrahi yöntemini belirleme veya kontrendikasyon varsa ortaya çikarmaktir. Incelemeler giderek daha invaziv yöntemleri içeren 4 evreden olusur:

Evre I: Noninvaziv testler ve skalp elektrodlarla video/EEG monitorizasyonu

Evre II: Bilateral karotis anjiografisi ve intrakarotis sodyum amobarbital testi

Evre III: Intrakranyal elektrodlarla video/EEG monitorizasyonu

Evre IV: Cerrahi

FOKAL REZEKTİV CERRAHİ

Temporal lobektomi: Anterior temporal lobektomi (ATL) en sik yapilan ve en basarili sonuçlar alinan epilepsi cerrahisi yöntemidir. Dominant hemisferde rezeksiyonlar dil fonksiyonlarinin haritalanmasi ile daha kisitli yapilabilir. Mezial temporal baslangiçli oldugu kesinlestirilen nöbetlerde sadece selektif amigdalohipokampektomiyi tercih eden merkezler de vardir. ATL’de nöbet kontrolü %70 civarindaki hastada tamamen saglanir. Ancak % 10-15 hastada auralar devam edebilir. %20-25 hastanin nöbetlerinde önemli derecede iyilesme gözlenir. % 10-15 hastada önemli degisiklik olmaz. Sonuçta % 85 hastada nöbet kontrolünde önemli bir düzelme görülür. Cerrahi sonrasi hastalarin çogu cerrahi öncesine göre daha az ilaç kullanirlar. Yaklasik %10-20 hastanin ilaçlari tamamen kesilir.

ATL’nin kalici afazi, hemiparezi veya hemianopsi gibi major komplikasyon riski % 2 civarindadir. Posterior temporal rezeksiyonlardan sonra superior quantrantanopsi daha sik görülür, ancak hastanin günlük yasantisini etkilemez. Etkilenen hastalar genellikle defisitlerinin farkinda degildir ve araba kullanma, okuma gibi islevlerini sürdürebilmektedirler.

Frontal lobektomi: Temporal lobektomiden sonra ikinci siklikta yapilir. Frontal lobun çok genis olmasi, bir alanindan kalkan desarjlarin hizlica multipl komsu alanlara yayilmasi ve derin yapilarindan kaynaklanan elektriksel aktiviteyi kaydetmek zor oldugundan frontal lob nöbet odaginin lokalizasyon hatta bazen dogru lateralizasyonu yapmak bile oldukça güçtür. Derin elektrodlar kullanildiginda ancak çok ince bir kismindan kayit yapilir. Subdural elektrodlarla daha genis neokortikal alandan kayit yapilabilir ancak genis bir grid gerekir, bununla da yalnizca sag veya sol taraf çalismasi yapilabilmektedir.

Degisik frontal lob alanlarina ait degisik iktal davranis örnekleri belirtilmesine ragmen sadece primer ve supplementer motor alan (SMA) nöbetlerine ait belirtiler açikca tanimlanabilmektedir. Prefrontal alanda genis rezeksiyon yapilabilmesine ragmen, SMA rezeksiyonlari primer motor alanin fonksiyonel haritalanmasindan sonra oldukca sinirli bir alan için uygulanir.

Frontal lobektominin basarisi temporal lobektomiye göre oldukça düsüktür. Genellikle % 30-50 hasta nöbetsiz hale gelir. %20-40 hastada nöbetlerinde belirgin iyilesme olur, ama %25-35 hastada nöbetlerinde önemli bir degisiklik görülmez. Nöbetler yapisal anormallikle birlikte ise basari daha yüksektir. Major komplikasyonlarin orani % 2-4’dür.

Parietal ve oksipital lobektomiler: Çogunlukla görüntüleme yöntemlerinde yapisal anormallikleri olan hastalarda yapilir. Bazi iktal belirtiler ve invaziv elektrod kayitlari ile yapisal anormallikler olmaksizin, nöbetlerin parietal veya oksipital alanlardan kaynaklandigi gösterilebilirse de basarili cerrahi sonuçlari frontal lobektomiler gibi düsüktür.

KORPUS KALLOZOTOMİ

Bu tedavi yöntemi tedaviye dirençli multifokal veya bilateral ve birbirinden bagimsiz odaklari olan ya da lokalize edilebilen fakat cerrahi girisimi yapilamayan hastalara uygulanir. Korpus kallozotomi ile iki hemisfer birbirinden ayrilir. Bir çok olguda operasyon korpus kallosumun 2/3 anterior kisminin kesilmesiyle nöbet sikliginda önemli ölçüde azalma saglamak amaciyla yapilir. Bazi olgularda ise ikinci bir girisimle korpus kallozumun geri kalan kismi kesilir. En etkili oldugu nöbetler atonik, tonik, ve tonik-klonik nöbetlerdir (sekil 5).

Komplikasyonlari kortikal rezeksiyonlara göre fazladir. Dikkatin azalmasi, agresyonun artmasi, lisan bozukluklari, non-dominant bacagin zayifligi, apraksisi gibi nörolojik fonksiyonlari ve yasam kalitesini etkiler.

HEMİSFEREKTOMİ

Yalnizca beynin bir yarisindan kaynaklanan ve siddetli nöbetleri olan çocuklarda yapilir. Cerrahi öncesi bu hastalarda tipik olarak karsi vücut yarisinda hemipleji, dokunma ve görme kaybi vardir. Hemisferektomiden sonra siklikla fizik tedaviye gerek duyulur.

Komplet ve fonksiyonel hemisferektomi olmak üzere 2 sekilde uygulanmaktadir. Ancak komplet rezeksiyon sonucu süperfisial cerebral hemosiderozis nedeniyle gecikmis letal komplikasyonlar olusmaktadir. Bu nedenle daha çok fonksiyonel hemisferektomi tercih edilmektedir. Cerrahi sonrasi hastalarin % 75’inden fazlasinda tam veya tama yakin nöbet kontrolü saglanir.

MULTİPL SUBPİAL TRANSEKSİYON ve PARSİYEL HEMİSFEREKTOMİ

Bu teknikle fonksiyonel kolonlarin bütünlügünü saglamak amaciyla, 5 mm araliklarla vertikal lifler korunarak horizantal lifler kesilir. Bu sayede duysal, motor ve lisan gibi önemli fonksiyonu olan kortikal alanlardan baslayan nöbetlerin kontrolü veya sikligi önlenir. Cerrahi sonrasi önemli sekele yol açmadigi bildirilmektedir. Bu teknikle nöbet kontrolünün etkinligi iyi bilinmemekle birlikte,simdiye kadar bildirilen seriler ümit vericidir.

 

Primer jeneralize nöbetler grubunda siniflandirilan infantil spazmlarin parsiyel hemisferektomiden yararlandigi bildirilmektedir. Iktal ve interiktal EEG bulgularina ragmen PET’de fokal veya genis alanlarda hipometabolizma gösterilirse, bu çocuklarin fokal rezektif cerrahi ile nöbetlerinde kontrol ve gelismelerinde düzelme oldugu rapor edilmektedir.

Multipl subpial transeksiyon ve parsiyel hemisferektomi gibi yeni endikasyon ve tekniklerle epilepsi cerrahisinin sinirlari genislemistir. Ancak her ikisi ile de daha fazla hasta sayisi içeren çalismalara gerek vardir.